Concetti attuali nella fluidoterapia nei cavalli

Introduzione

La fluidoterapia è una componente chiave nel trattamento e nella cura di supporto dei cavalli con una varietà di condizioni, in particolare quelli con malattie gravi. Nonostante il suo frequente utilizzo, rimane difficile formulare raccomandazioni terapeutiche basate sull’evidenza. Ciò è dovuto al numero limitato e al disegno di studi relativi alla fluidoterapia che sono stati eseguiti nei cavalli (1). La maggior parte di quelli che sono stati pubblicati sono sperimentali (sani o sani con patologia indotta) o retrospettivi e, quindi, forniscono solo prove di basso livello. Sebbene ci siano una manciata di studi prospettici e randomizzati nei cavalli, sono rovinati da una piccola dimensione del campione e spesso hanno una significativa eterogenicità del caso che limita anche la loro forza. Come risultato delle minime informazioni specie-specifiche disponibili, le raccomandazioni per la fluidoterapia spesso si basano sui livelli di evidenza più bassi: opinione di esperti, teoria, fisiologia ed estrapolazione da altre specie animali e dalla medicina umana.

Al livello più semplice, i liquidi sono farmaci e, in quanto tali, hanno il potenziale sia di benefici salvavita che di effetti avversi gravi, potenzialmente pericolosi per la vita. Al fine di allineare meglio il loro utilizzo con la loro caratterizzazione come farmaci, la medicina umana ha iniziato un cambio di paradigma verso la considerazione del loro uso all’interno delle “quattro D”, dall’inglese «drug, dosing, duration, de-escalation», della terapia farmacologica: farmaco, dosaggio, durata, de-escalation (2). Trattare i liquidi come qualsiasi altro farmaco da prescrizione garantisce un’adeguata considerazione delle opzioni e degli approcci per massimizzare i loro benefici e limitare le complicanze. Diverse controversie attuali all’interno della medicina umana possono essere facilmente inquadrate all’interno del concetto delle “quattro D” e della “prescrizione” dei fluidi, che coinvolgono la scelta della via, del tipo di fluido e della dose.

Dato che gli operatori equini devono fare molto affidamento sull’estrapolazione, non sorprende che sia le raccomandazioni che le controversie riguardanti la fluidoterapia nei cavalli siano parallele a quelle della medicina umana e di altre specie veterinarie. Ai fini della presente rassegna, ci concentreremo su tre aree di dibattito relative alle prime due D dei fluidi: farmaco (via e tipo) e dose. La via di somministrazione discuterà quando e come utilizzare le varie vie di somministrazione di liquidi disponibili nel cavallo. Come per tutti i farmaci, la via di somministrazione deve essere determinata in anticipo quando si sviluppa un piano di fluidoterapia. Nei cavalli, le vie più comunemente utilizzate sono endovenosa (IV) e intragastrica (IG). La somministrazione di liquidi rettali (PR) può essere un’alternativa ed è stato un argomento di recente interesse. Una volta decisa la via di somministrazione dei fluidi, è necessario selezionare il tipo di fluido e la dose. Le informazioni sul tipo di fluido e sulla dose per la somministrazione di fluidi IG e PR sono fornite rispettivamente in Liquidi intragastrici e Liquidi rettali. Successivamente, Fluidi endovenosi – Cristalloidi e Fluidi endovenosi – Colloidi discuteranno la scelta del tipo e della dose di fluidoterapia endovenosa, con Fluidi endovenosi – Cristalloidi focalizzati sui cristalloidi e Fluidi endovenosi – Colloidi focalizzati sui colloidi. Durante questa recensione, miriamo ad approfondire le controversie che circondano la scelta del percorso, del tipo di fluido e della dose più appropriati e riportare la letteratura più recente, al fine di aiutare il professionista equino a navigare in questo territorio. Se del caso, saranno formulate raccomandazioni per il trattamento del cavallo adulto, sulla base delle prove disponibili. Va notato che la presente revisione non tocca la medicina trasfusionale, né la nutrizione parenterale, le cui informazioni sono state ben riviste altrove (3-9).

Via di somministrazione

I fattori che devono essere presi in considerazione nella scelta della via di somministrazione includono quelli relativi alle condizioni mediche del paziente, come le indicazioni e le controindicazioni alla fluidoterapia associate alla malattia di base e alle comorbilità, nonché considerazioni non mediche, come temperamento paziente, finanze del proprietario e ambiente. Insieme, questi determinano la probabilità che il trattamento abbia successo e il potenziale di effetti avversi. La Tabella 1 fornisce un punto di partenza per i medici nella scelta di una via di somministrazione, mentre la Tabella 2 fornisce raccomandazioni di dosaggio comuni. Ulteriori dettagli sono forniti nelle relative sottosezioni.

Indicazioni mediche per la somministrazione di liquidi

Una prima domanda importante quando si sceglie la via di somministrazione dovrebbe essere: qual è lo scopo della fluidoterapia? Le indicazioni per la somministrazione di liquidi sono diverse, ma possono essere generalmente classificate in rianimazione di emergenza, sostituzione di deficit, soddisfacimento del fabbisogno giornaliero e trattamento mirato di un problema specifico. La rianimazione di emergenza con liquidi è necessaria per lo shock a causa della diminuzione del volume circolante effettivo (precarico) e del collasso circolatorio associati a condizioni come emorragia acuta grave o sepsi. I liquidi sono anche indicati per sostituire i deficit esistenti o la disidratazione. I fabbisogni giornalieri di liquidi includono sia l’amministrazione della manutenzione per coprire perdite sensate e insensibili previste sia per compensare le perdite in corso. Motivi specifici per la fluidoterapia possono includere la fornitura di nutrienti, la correzione delle anomalie acido-base ed elettrolitiche, la diuresi e, in particolare nei cavalli, l’aumento del contenuto di acqua nell’ingestione e nelle feci. Sebbene per alcune indicazioni la scelta del percorso sia chiara, come avviene per la maggior parte delle decisioni terapeutiche, più spesso non è una risposta in bianco e nero o giusta e sbagliata. Ad esempio, i liquidi IV sono una scelta chiara per la rianimazione, ma la correzione della disidratazione può essere ottenuta attraverso molte vie.

Rianimazione

Uno dei motivi più comuni per la somministrazione di liquidi è la rianimazione del paziente critico con precarico insufficiente a causa di shock ipovolemico, distributivo o ostruttivo. Questi pazienti richiedono una rapida e significativa espansione del volume intravascolare. Non dovrebbe sorprendere che ciò si ottenga meglio somministrando fluidi direttamente nello spazio vascolare (IV). Le vie IG e PR richiedono assorbimento e la quantità che può essere somministrata in bolo o in un breve periodo di tempo è limitata. Inoltre, nello stato ipovolemico, la perfusione al tratto gastrointestinale è ridotta, il che rallenta l’assorbimento, limitando ulteriormente l’uso delle vie enterali per la stabilizzazione. Pertanto, la via endovenosa è il metodo nettamente superiore per la terapia iniziale. Una volta che il volume intravascolare è stato sufficientemente espanso e la perfusione al tratto gastrointestinale è stata ripristinata, può essere efficace la sostituzione dei deficit con IG o PR.

Comunemente, la rianimazione con liquidi nel paziente equino viene eseguita utilizzando grandi volumi di cristalloidi isotonici IV, somministrati come bolo. Le raccomandazioni relative alla dose totale sono variate, sebbene la maggior parte si concentri sulla somministrazione di boli di circa il 20-25% di una “dose shock” totale (80-90 ml/kg per i cavalli) ripetuta (fino a 4-5 volte) fino agli indici di perfusione sono migliorati (10). Nel cavallo, l’approccio attuale è tipicamente quello di somministrare un bolo di 10-20 ml/kg di cristalloidi seguito dalla rivalutazione degli indicatori di perfusione (p. es., frequenza cardiaca, tempo di riempimento capillare, qualità del polso, temperatura delle estremità, lattato sistemico, minzione, sangue pressione, ecc.) e volume intravascolare (riempimento giugulare) (11). In un cavallo medio di 500 kg, questo bolo consisterebbe in 5-10 L di liquidi che, se somministrati rapidamente, richiedono un catetere di calibro grande (10-14), un set di somministrazione a foro largo e la capacità di sospendere i liquidi da un’altezza sufficiente sopra il cavallo (10). Metodi alternativi di espansione del volume includono la somministrazione di soluzioni ipertoniche e/o colloidi, come discusso più dettagliatamente in Fluidi endovenosi – Cristalloidi e Fluidi endovenosi – Colloidi.

Disidratazione

La disidratazione è una perdita di acqua corporea totale. In generale, più fluido viene perso dallo spazio fluido extracellulare e il corpo prende preferibilmente fluido dallo spazio interstiziale per preservare il volume circolante. Nei cavalli, il terzo spazio del tratto gastrointestinale funge da grande riserva di acqua corporea che rappresenta circa il 20% dell’acqua corporea totale (12, 13). Se le perdite diventano abbastanza gravi, può verificarsi ipovolemia con disidratazione e sarebbe necessaria la rianimazione. Ma, se il volume intravascolare viene risparmiato con successo, la correzione del deficit di liquidi non è un’emergenza. Pertanto, il trattamento può essere più lento e attraverso una varietà di percorsi. In effetti, le vie IG e PR hanno dimostrato di essere efficaci almeno quanto le vie IV per correggere la disidratazione (14, 15).

I deficit di liquidi associati alla disidratazione sono stimati in base alla percentuale di disidratazione. Tipicamente, i parametri dell’esame fisico come l’umidità delle mucose, il turgore della pelle e la posizione relativa del globo sono usati per stimare il grado di disidratazione, tuttavia molti di questi sono inaffidabili nel cavallo (16-19). All’aumentare della percentuale di disidratazione, i risultati dell’esame obiettivo che sono raccomandati come indicatori iniziano a includere cambiamenti coerenti con diminuzione del volume intravascolare, scarsa perfusione e shock come tempo di riempimento capillare prolungato, tachicardia, tachipnea, estremità fredde, diminuzione della capacità mentale e scarsa qualità del polso ( 16). Altri indicatori clinici di disidratazione potrebbero includere perdita di peso corporeo, aumento dell’ematocrito e delle concentrazioni proteiche totali o elettrolisi, aumenti dell’osmolarità sierica e di te (17). È stato dimostrato che l’impedenza bioelettrica fornisce una valutazione accurata degli spostamenti acuti dei fluidi, ma non viene utilizzata clinicamente (20).

Mentre molte pubblicazioni stimano la disidratazione e le variazioni associate attese nei parametri clinici, è probabile che molte di queste siano sovrastime basate sui risultati clinici durante l’induzione sperimentale della disidratazione nei cavalli. Quando l’acqua viene trattenuta per indurre la disidratazione, sono stati riportati risultati variabili. Uno studio più vecchio che valutava 72 ore di restrizione idrica ha determinato una disidratazione media del 10,7%, mentre 24 ore di restrizione hanno comportato una diminuzione del 3-6,3% del peso corporeo in altri studi (14, 21, 22). Sebbene i cavalli in quegli studi non abbiano manifestato segni di shock, altri studi condotti per valutare gli effetti cardiovascolari della disidratazione hanno riportato che due terzi dei cavalli disidratati fino al 6,5-7% hanno sviluppato gravi segni neurologici, segni di coliche e significativa iperlattatemia coerente con lo shock (23, 24). Questi risultati suggeriscono che la disidratazione grave si svilupperebbe più lentamente della durata della malattia in molti casi che si presentano con una malattia critica e che la percentuale di disidratazione tradizionalmente considerata moderata può provocare gravi segni clinici in alcuni cavalli. La probabile sopravvalutazione della disidratazione basata su parametri clinici può essere correlata all’inclusione di parametri associati allo shock a percentuali più elevate. È importante considerare che, sebbene la disidratazione sia una potenziale causa di ipovolemia, le malattie associate a malattie critiche nei cavalli possono determinare una diminuzione del precarico attraverso una varietà di meccanismi. Pertanto, questi risultati non sono specifici per la disidratazione e possono comportare una sovrastima della disidratazione se la malattia di base è più complessa.

Requisiti giornalieri

I piani di fluidoterapia devono anche tenere conto delle esigenze quotidiane di un paziente. I fabbisogni giornalieri di liquidi per tutti i pazienti includono quelli necessari per il mantenimento, nonché quelli necessari per tenere conto di eventuali perdite in corso. Tutti gli animali hanno un fabbisogno di fluido di mantenimento di base che deve essere soddisfatto per coprire le perdite prevedibili sensibili (urina e feci) e insensibili (sudore e respiratorie). Nell’equide adulto, questo fabbisogno è in genere riportato di 2-4 ml/kg/ho 40-60 ml/kg/giorno, sebbene lavori recenti suggeriscano una significativa riduzione di questo fabbisogno quando i cavalli non mangiano (16, 25) . Poiché questi requisiti di mantenimento non richiedono una rapida somministrazione di liquidi, possono essere forniti tramite vie diverse da IV, dove non esistono controindicazioni. Oltre a queste esigenze, qualsiasi paziente che presenti perdite continue, come reflusso nasogastrico, diarrea o perdite del terzo spazio, richiederà la sostituzione di queste perdite per mantenere il normale equilibrio dei liquidi. In alcuni casi, l’entità e la rapidità di queste perdite richiedono una terapia endovenosa, mentre, in altri casi, alcune o tutte queste perdite possono essere soddisfatte tramite vie alternative. È importante sottolineare che, indipendentemente dal percorso utilizzato, tutti i tipi di assunzione di liquidi devono essere presi in considerazione quando si effettuano piani di trattamento, in particolare quando un animale può ricevere farmaci, integratori alimentari e prodotti sanguigni oltre alla loro specifica fluidoterapia.

I problemi specifici che vengono trattati con la fluidoterapia includono l’idratazione del contenuto intestinale; fornitura di nutrizione; correzione dell’anemia; trattamento del fallimento del trasferimento passivo; o riduzione dell’edema cerebrale, per citarne alcuni. Logicamente, il tipo e il percorso della fluidoterapia richiesta varieranno in base a questi problemi sottostanti. Ad esempio, quando si considerano le condizioni summenzionate, il professionista può utilizzare: la somministrazione di fluidi IG per migliorare il contenuto di acqua ingesta/fecale; vie parenterali (IV) o enterali (IG) per soddisfare le esigenze nutrizionali; Somministrazione endovenosa di sangue intero; Somministrazione endovenosa di plasma iperimmune per mancato trasferimento passivo e trattamento di condizioni specifiche (ad es. Rhodococcus equi, colite e coagulopatie); o somministrazione IV di un cristalloide ipertonico o mannitolo per edema cerebrale.

Controindicazioni mediche per la somministrazione di liquidi

Così come esistono indicazioni specifiche per particolari tipologie e vie di somministrazione dei liquidi, esistono anche specifiche controindicazioni. Ad esempio, la presenza di reflusso nasogastrico preclude l’uso della fluidoterapia IG, mentre i pazienti in cui non è possibile ottenere l’accesso venoso possono essere trattati solo per via enterale e nei cavalli con diarrea frequente la fluidoterapia PR può non essere utile. La presenza di malattie cardiache e renali può anche presentare sfide nello sviluppo di un piano fluido. Un buon esempio è il paziente affetto da insufficienza cardiaca che mostra segni di shock da scarsa perfusione e/o edema polmonare. Sebbene un bolo endovenoso di liquidi sarebbe la terapia più appropriata per altri tipi di shock con conseguente scarsa perfusione, i cavalli con insufficienza cardiaca sono tipicamente euvolemici o addirittura ipervolemici e sarebbero danneggiati da sforzi di rianimazione di grandi volumi. Nei cavalli con malattia renale, è importante differenziare la malattia anurica e oligurica dalla malattia poliurica. Mentre è facile sovraccaricare di volume i pazienti anurici o oligurici, i pazienti poliurici hanno requisiti di manutenzione più elevati. La malattia renale può anche alterare la capacità di rimuovere o trattenere attivamente gli elettroliti portando alla potenziale alterazione di sodio, potassio e calcio, tra gli altri.

Sicurezza

Come con qualsiasi altro farmaco da prescrizione, la sicurezza è un fattore importante quando si prescrive la terapia con fluidi. I problemi di sicurezza della fluidoterapia possono essere ampiamente suddivisi in quelli associati agli aspetti tecnici e fisici della sua somministrazione e quelli associati alla scelta errata del farmaco (tipo di fluido o additivi) o al dosaggio (velocità di somministrazione).

Sebbene la somministrazione di liquidi per via endovenosa sia comune, è forse la via che presenta il rischio più elevato di complicanze, a causa sia della necessità di un catetere intravenoso a permanenza sia del potenziale errore medico durante la selezione e la personalizzazione dei liquidi stessi. Le complicanze del catetere possono variare in gravità e conseguenze e possono includere flebiti o trombosi, tromboflebiti settiche, ascesso nel sito di inserimento o acquisizione di un embolo gassoso (26). La somministrazione di liquidi direttamente IV significa che è probabile che errori nei calcoli della fluidoterapia e/o nell’integrazione siano associati a effetti più gravi, poiché il loro assorbimento non può essere regolato dal tratto intestinale nel modo in cui potrebbero essere i liquidi somministrati per via enterale. Il sovraccarico di liquidi è un concetto che, fino ad oggi, è stato ampiamente ignorato nei nostri pazienti adulti di grandi animali, a causa di un rischio percepito basso. Tuttavia, c’è stato un recente aumento di interesse e preoccupazione per le implicazioni che il sovraccarico di liquidi potrebbe avere sul processo e sugli esiti della malattia, in particolare in relazione ai casi in cui i segni di sovraccarico sono meno evidenti. Il sovraccarico di liquidi è discusso ulteriormente in Velocità/dose di somministrazione di cristalloidi.

Date le preoccupazioni relative alle complicanze associate all’uso endovenoso sia nell’uomo che nei pazienti animali, la somministrazione enterale è stata studiata come una via più sicura che può anche essere associata a particolari benefici. Tuttavia, sia la somministrazione di IG che di PR sono associate alle loro potenziali complicazioni. La somministrazione di IG richiede il passaggio ripetuto di un sondino nasogastrico o il mantenimento di un sondino a permanenza, entrambi i quali possono essere problematici. Il passaggio ripetuto di un sondino nasogastrico è spesso mal tollerato dal cavallo e aumenta il rischio di traumi alle fosse nasali, etmoidi e faringee, ed elimina anche la possibilità di somministrazione continua. Il mantenimento di un tubo interno, tuttavia, può provocare faringite, laringite e sinusite, riducendo la capacità di offrire acqua e cibo gratuiti ai cavalli che altrimenti potrebbero tollerarlo (27, 28). Tubi interni di diametro più piccolo e più morbidi possono ridurre alcuni di questi problemi, ma sono generalmente più difficili da posizionare e possono essere difficili da mantenere nell’esperienza degli autori. Inoltre, quando si somministrano liquidi IG, il medico deve essere consapevole dei limiti del tratto gastrointestinale. La somministrazione di liquidi attraverso un tubo IG non deve superare la capacità dello stomaco del cavallo e, come notato in precedenza, richiede un tratto gastrointestinale prossimale funzionante. Errori di miscelazione durante la preparazione di soluzioni elettrolitiche per la somministrazione possono causare anomalie elettrolitiche e acido-base e il superamento del dosaggio raccomandato per MgSO4 come lassativo può causare segni di tossicità da Mg. Sebbene nei cavalli esistano poche valutazioni obiettive della via di somministrazione della PR, è stata sollevata qualche preoccupazione sul tipo di fluido somministrato. È stato suggerito che soluzioni ipotoniche, come l’acqua del rubinetto, possono essere dannose per la mucosa rettale (29). Tuttavia, uno studio pilota eseguito come parte di uno studio sperimentale che valutava la somministrazione del fluido PR ha scoperto che i cavalli tolleravano meglio l’acqua del rubinetto di una soluzione poliionica più isotonica (29). Mentre il metodo di somministrazione riportato tramite un piccolo catetere a permanenza morbido è apparentemente ben tollerato e considerato improbabile che causi traumi significativi al retto, questo non si può dire di altri dispositivi di somministrazione.

Costo

I fluidi sterili disponibili in commercio destinati alla somministrazione endovenosa nei cavalli e i materiali necessari per somministrarli sono costosi. Sebbene il costo vari in modo significativo in base alla località, nell’esperienza degli autori, non è raro che il catetere, i set di somministrazione e i fluidi necessari per somministrare anche solo un bolo shock di fluidi siano nel regno di centinaia di dollari. Oltre al costo dei materiali effettivi, la somministrazione di liquidi IV richiede un attento monitoraggio da parte di persone addestrate. Mentre alcuni professionisti possono sentirsi a proprio agio con alcuni clienti che si assumono i rischi, questo in genere richiede ai professionisti di rimanere sul campo per la durata della terapia o, più idealmente, richiede il ricovero in ospedale, ognuno dei quali associato a costi significativi per il cliente. Sia nei pazienti umani che in quelli veterinari, il passaggio alla fluidoterapia enterale è stato ricercato non solo per il miglioramento del margine di sicurezza percepito e per i particolari benefici per problemi specifici, ma anche in gran parte a causa di una riduzione del carico di lavoro e dei costi (30, 31) .

Nel tentativo di ridurre il costo della fluidoterapia EV nei casi in cui è giustificata per via enterale, l’uso di fluidi non sterili fatti in casa (conosciuti anche come “brocche”) è stata un’alternativa alle opzioni disponibili in commercio. Questi fluidi sono generalmente formulati aggiungendo una miscela di elettroliti in polvere all’osmosi inversa disponibile in commercio o all’acqua distillata destinata al consumo umano (32). I fluidi non sterili sono stati generalmente limitati per l’uso in casi di budget o quando i fluidi per uso medico erano scarsi. Quando non sono disponibili alternative commerciali a causa di carenze, questa opzione sembra giustificata. Tuttavia, quando l’unico impulso per il loro uso è sulla base del costo, la giustificazione è meno chiara e dovrebbero essere prese in considerazione le implicazioni legali della somministrazione di farmaci composti rispetto ai farmaci approvati e regolamentati dalla FDA. I fluidi disponibili in commercio sono prodotti in ambienti puliti appropriati e garantiti come apirogeni e privi di endotossine, caratteristiche che non possono essere raggiunte durante la miscelazione casalinga di acqua potabile, indipendentemente dalla fonte. Un recente studio ha confrontato la contaminazione batterica ed endotossinica in fluidi IV non sterili miscelati a mano a base di acqua potabile clorurata ed elettroliti di grado chimico, fluidi IV composti a base di acqua distillata, filtrata, irradiata e soluzione di elettroliti filtrati e successivamente sterilizzati in autoclave e poliionici bilanciati disponibili in commercio fluidi (Plasma-Lyte A1) (33). Questo studio ha mostrato un aumento significativo e un livello inaccettabile di contaminazione batterica nei fluidi miscelati a mano (7/8) rispetto ai fluidi composti (1/8) e commerciali (0/8). Lo studio ha anche rilevato un basso livello di endotossina in 1/8 dei campioni miscelati a mano e nessun campione dagli altri due tipi di fluido. Un piccolo studio precedente aveva suggerito un rischio significativo di contaminazione da endotossine con conseguente segni clinici di endotossiemia in fluidi non sterili prodotti utilizzando acqua di osmosi inversa e conservati in contenitori di plastica (34). Una recente retrospettiva che confrontava i risultati tra cavalli trattati con liquidi commerciali IV rispetto a soluzioni fatte in casa non ha riportato differenze nella sopravvivenza alla dimissione (32). Tuttavia, è stato riferito che i cavalli trattati con fluidi fatti in casa hanno sviluppato più complicanze della vena giugulare e acidosi metabolica ipercloremica mentre erano in ospedale (32). Un simile aumento del rischio di complicanze della vena giugulare è stato riportato in associazione con l’uso di liquidi non sterili in uno studio precedente (35). L’acidosi ipercloremica osservata nello studio non è stata sorprendente, dato l’alto contenuto di cloruri (152-153 mmol/L) di tutte le formulazioni di fluidi non sterili (32). Gli autori di questo studio hanno descritto una formulazione alternativa in cui parte del potassio era fornita come bicarbonato di potassio anziché cloruro di potassio, tuttavia, l’uso di questa formulazione deve ancora essere valutato (32).

Pazienti e fattori ambientali

Oltre alle considerazioni discusse sopra, a volte le circostanze limitano le opzioni a disposizione di un paziente. Il temperamento del paziente può influenzare la scelta della via di somministrazione dei liquidi. Ad esempio, i cavalli hanno una tolleranza variabile ai sondini nasogastrici interni e alcuni hanno una propensione a rimuovere i propri cateteri. Sebbene ci siano modi per mitigare questi problemi, se altri fattori sono uguali questo dovrebbe essere un fattore nella pianificazione. Dove e come è alloggiato il cavallo può anche influenzare la scelta della via di somministrazione dei liquidi. Ad esempio, la somministrazione di fluidi a velocità costante potrebbe non essere un’opzione in condizioni di freddo estremo a causa del congelamento e la somministrazione IV rapida tramite flusso per gravità richiede che i fluidi siano sospesi a un’altezza significativa. Va notato che, se è probabile che le limitazioni della struttura abbiano un impatto negativo sullo standard di cura che il paziente riceve, allora dovrebbe essere presa in considerazione l’ospedalizzazione.

Fluidi intragastrici

La terapia IG ha una lunga storia di utilizzo nella fluidoterapia equina, con vantaggi proposti rispetto alla somministrazione IV che includono costi ridotti, facilità di somministrazione e maggiore sicurezza. Oltre a queste considerazioni, ci sono alcune prove che suggeriscono che la somministrazione di IG può essere preferibile a IV in alcune circostanze.

Indicazioni per l’amministrazione di IG

La fluidoterapia IG dovrebbe essere considerata come una via di somministrazione di liquidi per sostituire la disidratazione, fornire requisiti di mantenimento e trattare malattie specifiche. Mentre la somministrazione di IG sta diventando una via più comunemente utilizzata per il trattamento di cavalli affetti da occlusione intestinale, per altri casi equini è spesso trascurata ed è stata oggetto di poche ricerche. È stato dimostrato che la somministrazione di IG di una soluzione elettrolitica isotonica o di acqua semplice aumenta il contenuto di acqua fecale in maniera più veloce ed efficace rispetto alla fluidoterapia endovenosa (14, 36). È stato dimostrato che il trattamento con acqua naturale determina un miglioramento dipendente dalla velocità del contenuto di acqua fecale quando somministrato a una velocità di mantenimento del fluido (50 ml/kg/giorno), due volte il mantenimento (100 ml/kg/giorno) o tre volte il mantenimento (150 ml/kg/giorno) (14). Uno studio precedente ha riportato una maggiore efficacia utilizzando una soluzione elettrolitica bilanciata piuttosto che la semplice somministrazione di liquidi IG o IV di acqua per l’idratazione dell’ingestione del colon dorsale destro (36). Lester et al. (14) hanno scoperto che la terapia con fluidi IG nei cavalli disidratati ha un effetto tasso-dipendente sull’osmolalità sierica e sulle concentrazioni di sodio, suggerendo un assorbimento sistemico. Questi benefici erano in realtà al di sopra e al di là di quelli osservati nei cavalli a cui erano stati somministrati liquidi IV, il che implica che l’IG potrebbe essere una via molto efficace per la reidratazione (14). Due studi retrospettivi hanno riportato risultati positivi nel trattamento delle occlusioni del colon grande con la somministrazione di liquidi IG (37, 38).

Benefici simili della terapia di reidratazione orale sono stati documentati nell’uomo. Nei bambini, la reidratazione orale è diventata la terapia di prima linea raccomandata per la disidratazione lieve e moderata (30, 31, 39). Gli studi iniziali nei cavalli che valutano la reidratazione dopo l’esercizio hanno supportato l’uso di soluzioni di reidratazione orale per il ripristino del volume circolante dopo l’esercizio (40, 41). Questi studi hanno valutato diversi indici indiretti di volume di acqua corporea circolante e totale (cioè volume plasmatico, cambiamenti nelle proteine totali, peso corporeo) dopo la reidratazione con acqua normale o una soluzione di reidratazione orale isotonica tramite sondino nasogastrico (40, 41). Hanno riportato prove di cambiamenti nel volume circolante nonostante la somministrazione di piccoli volumi (4 L) e che una soluzione di reidratazione orale isotonica è apparsa più efficace dell’acqua, sebbene entrambe siano apparse sicure (40, 41).

È interessante notare che, nonostante l’evidenza, continua ad esserci una tendenza a fare affidamento sulla terapia dei liquidi IV nelle persone e nella pratica equina sulla base di argomenti simili: facilità d’uso percepita e risposta più rapida del paziente, nonché le aspettative dei clienti e dei medici di riferimento (39 ). Gli autori suggeriscono che, a condizione che il cavallo abbia un tratto intestinale prossimale funzionale, le prove supportano la somministrazione di liquidi IG come una via di somministrazione facile ed economica per l’idratazione sistemica e gastrointestinale.

Tipi di fluido per la somministrazione di IG

La soluzione più appropriata per l’amministrazione di IG rimane oggetto di dibattito. Nella medicina umana è generalmente accettato che si debba utilizzare una soluzione di reidratazione elettrolitica, piuttosto che semplice acqua e, nella quasi totalità dei casi, queste soluzioni includono una fonte di glucosio o destrosio (30, 31, 39). Inoltre, la maggior parte delle formulazioni umane contiene anche alcuni componenti tampone, più comunemente bicarbonato o citrato.

La teoria alla base dell’utilizzo di una soluzione elettrolitica anziché dell’acqua riguarda l’effetto netto che ciò avrà rispetto ai successivi spostamenti dei fluidi. Quando viene somministrata acqua semplice, questa verrà assorbita e divisa equamente nello spazio fluido extracellulare (un quarto del quale è nello spazio intravascolare). I fluidi extracellulari saranno quindi relativamente ipotonici e si verificherà un’ulteriore ridistribuzione nello spazio fluido intracellulare per bilanciare la tonicità tra questi compartimenti. In confronto, se viene somministrata una soluzione elettrolitica isotonica, il fluido sarà nuovamente inizialmente ripreso e diviso equamente tra gli spazi del fluido extracellulare. Tuttavia, non ci sarà la spinta osmotica ad avviare un’ulteriore ridistribuzione intracellulare, e quindi una parte maggiore del fluido assorbito rimarrà nello spazio extracellulare (e, quindi, intravascolare). Sebbene l’acqua naturale e le soluzioni elettrolitiche aumentino il contenuto di acqua gastrointestinale e sia stato dimostrato che l’acqua naturale corregge la disidratazione nei cavalli, sono state sollevate preoccupazioni riguardo all’ipotonia dell’acqua naturale con conseguente possibilità di gravi anomalie elettrolitiche (36). Tuttavia, in uno studio non sono stati riportati segni clinici in relazione alla lieve iponatriemia e un secondo che ha valutato l’uso di acqua naturale non ha riportato complicazioni con il suo utilizzo (14, 36). La valutazione dei cavalli a cui è stata somministrata furosemide e poi esercitata per indurre la disidratazione ha rilevato che il consumo di acqua salata ha determinato un maggiore apporto di liquidi e un aumento di peso corporeo nella prima 1 h rispetto all’acqua normale (42).

Lo scopo del componente glucosio/destrosio nelle soluzioni di reidratazione umana è di guidare il cotrasporto del sodio del glucosio all’interno del tratto intestinale, creando in definitiva più resistenza al solvente e assorbimento di liquidi. È interessante notare, tuttavia, che diversi studi sui cavalli non hanno supportato il loro uso su una soluzione elettrolitica non contenente glucosio (43, 44). Ecke et al. (45) hanno studiato l’uso di una soluzione reidratante a base di glucosio comunemente usata nei vitelli con diarrea per il trattamento di cavalli adulti con diarrea indotta sperimentalmente. Hanno concluso che non era efficace per questo scopo. Più recentemente c’è stato uno spostamento verso soluzioni di reidratazione a base di polimeri che contengono componenti di amido piuttosto che glucosio o destrosio. Lo scopo di queste soluzioni è un rilascio di glucosio più lento e più sostenuto e aumenti meno bruschi del glucosio intraluminale, che può effettivamente agire in modo controproducente creando un trascinamento osmotico nel lume gastrointestinale e una netta perdita di liquidi (31). A conoscenza degli autori, tali soluzioni di reidratazione orale a base di polimeri non sono state utilizzate nei pazienti equini.

La componente tampone delle soluzioni di reidratazione umana è inclusa nel tentativo di contrastare l’acidosi metabolica, in particolare nei pazienti con diarrea. Molte delle soluzioni di reidratazione orale utilizzate nei cavalli includono bicarbonato di sodio in proporzioni variabili (ad esempio, 5,27 g di NaCl (sale da cucina), 0,37 g di KCl (sale leggero) e 3,78 g di NaHCO3 in 1 L di acqua di rubinetto) (16). Tuttavia, a conoscenza degli autori, negli studi sulla disidratazione sperimentale non è stato effettuato un confronto tra la soluzione di cloruro di sodio e una soluzione di elettrolita tamponata più completa. Gli autori non sono inoltre a conoscenza di studi che valutino l’uso di soluzioni tamponate sia per il consumo volontario che per la somministrazione di IG nei cavalli con diarrea, sebbene alcuni medici forniscano clinicamente ai cavalli la scelta dell’acqua elettrolitica.

Metodi e tassi di somministrazione del fluido IG

I liquidi intragastrici possono essere somministrati come bolo o come infusione continua tramite sondino nasogastrico. Il dosaggio in bolo può essere conveniente, in quanto non richiede una configurazione di stallo che consenta una somministrazione continua. Con tempi di svuotamento gastrico per liquidi riportati intorno ai 15 minuti, dovrebbero essere possibili e ben tollerati boli frequenti di volumi appropriati, purché sia adeguata la normale funzione del piccolo intestino (46). Tuttavia, esiste un limite alla quantità che può essere somministrata in qualsiasi momento data la capacità dello stomaco, il cui massimo è stato riportato essere di circa 15-18 L nel cavallo adulto medio (47). È interessante notare che Lester et al. (14) sono stati in grado di somministrare fino a tre volte il mantenimento in quattro trattamenti, che, in base al peso della loro popolazione, sarebbero stati fino a quasi 20 L ad ogni intervallo. Nonostante la somministrazione di una capacità dello stomaco superiore a quella riportata, hanno riferito di essere in grado di somministrarla in 15 minuti senza effetti negativi (14). Monreale et al. (37) descrivono in modo simile la somministrazione di volumi fino a 8-10 L ogni 2 h, senza alcun segno di disagio attribuito a questo trattamento. Secondo l’esperienza degli autori, è meglio tollerare la somministrazione di volumi più piccoli più frequentemente, come 4–6 L di liquidi ogni 2–4 h. In caso di somministrazione come infusione a velocità costante, è stata raccomandata una velocità di 1-2 l all’ora (15).

Fluidi rettali

La somministrazione di liquido rettale ha recentemente riscosso un interesse nella pratica equina come alternativa interessante grazie alla capacità di somministrare volumi relativamente grandi con un costo minimo. L’uso di questo percorso preclude la necessità di fluidi sterili e la necessità di una precisa personalizzazione del bilancio dei fluidi. Sebbene la fluidoterapia rettale sia stata segnalata in altre specie, compreso l’uomo, gli studi sui cavalli sono stati finora limitati (48-52).

Tipi e velocità di somministrazione dei fluidi PR

Il primo studio che gli autori possono identificare valutando i fluidi PR nei cavalli è stato eseguito nel 1979 valutando la somministrazione di PR salina. In quello studio, 44L di soluzione salina sono stati somministrati a cavalli con disidratazione indotta da furosemide (53). È stato osservato un effetto acidificante della soluzione salina (vedi Balanced Polyionic vs. Saline per ulteriori informazioni sui potenziali effetti dannosi della soluzione salina), ma non è stato identificato alcun effetto sull’idratazione. Una parte separata di questo studio ha valutato fino a che punto il fluido migrato per via orale nei cavalli e ha riscontrato che raramente raggiungeva il livello della flessione pelvica (53). Più recentemente, una lettera al Veterinary Record riporta brevemente sull’uso di un medico della somministrazione di fluidi PR e due studi sono stati condotti su cavalli che valutano i fluidi PR: un piccolo studio su cavalli con lieve disidratazione naturale e un altro studio sperimentale che confronta IV, IG, e fluidi PR in cavalli sani (15, 29, 54).

Uno studio del 2018 ha valutato la terapia PR in otto cavalli con lieve disidratazione naturale (stima del 6% basata sui segni clinici). Ai cavalli che sono stati ritenuti lievemente disidratati, sulla base della perdita di peso corporeo e dell’evidenza di emoconcentrazione, è stato somministrato il loro deficit di liquidi calcolato di una soluzione poliionica fatta in casa PR in boli di non più di 5 L alla volta. La procedura è stata ben tollerata e ha determinato un miglioramento misurabile dell’ematocrito e delle concentrazioni proteiche totali, con variazioni minime nel bilancio elettrolitico complessivo (15).

Uno studio del 2019 ha valutato sia la tolleranza dei pazienti equini ai fluidi somministrati per via rettale, sia l’effetto risultante sui cambiamenti della chimica clinica nel tentativo di confermare l’assorbimento (29). È stato condotto uno studio pilota iniziale per determinare la tipo più appropriato (soluzione poliionica o semplice acqua di rubinetto) e velocità di somministrazione (2,5, 5, 7,5 e 10 ml/kg/h) di fluido da utilizzare nello studio principale. A causa della minore tolleranza dei fluidi poliionici e delle velocità più elevate durante lo studio pilota, ai cavalli è stata successivamente somministrata acqua di rubinetto semplice a 5 ml/kg/h (circa 2-2,5 volte la velocità di mantenimento) tramite flusso per gravità continuo nel corso di un 6- periodo h. Nello studio principale randomizzato, crossover, sei cavalli sono stati trattati con ciascuno dei 3 trattamenti di fluidoterapia (soluzione poliionica IV, soluzione poliionica IG o acqua PR a una velocità di 5 ml/kg/h) e un trattamento di controllo in cui non è stato amministrato. I risultati hanno indicato che i cavalli a cui è stata somministrata acqua di rubinetto per retto a queste velocità hanno tollerato questo bene e hanno mostrato evidenza di emodiluizione (basata su una diminuzione del PCV/TS) simile a quella ottenuta tramite le vie IV e IG (29). Gli autori hanno concluso che questo è un mezzo sicuro ed efficace per sostituire o aumentare altre vie di somministrazione di liquidi. Va notato, tuttavia, che non sono stati valutati gli effetti della somministrazione di acqua di rubinetto ipotonica sulla mucosa rettale.

Metodi per la somministrazione del fluido PR

Nei rapporti più recenti sugli equini, i fluidi PR sono stati somministrati per gravità attraverso un piccolo tubo esofageo ben lubrificato passato 10-15 cm nel retto o un piccolo tubo per clistere morbido (24 Fr) (15, 29, 54) . Nell’esperienza degli autori, il posizionamento di un lungo catetere di Foley o di un catetere di gomma rossa è stato ben tollerato. Il posizionamento di una singola sutura interrotta tra il bordo del catetere e l’ano o il perineo è stato utile nell’impedire che il catetere cadesse a terra se spostato, come è stato visto accadere con velocità di fluido o defecazione più elevate.

Fluidi intravenosi – Cristalloidi

I fluidi cristalloidi sono il cardine della fluidoterapia endovenosa, sia in medicina umana che veterinaria. Si è sviluppato molto dibattito riguardo al miglior tipo e tasso di somministrazione di cristalloidi.

Tipi di cristalloidi

I cristalloidi possono essere definiti in base alla loro tonicità, utilizzo e/o composizione elettrolitica. La maggior parte dei cristalloidi sono isotonica, il che significa che hanno una tonicità simile al fluido all’interno del corpo, sia intra- che extra-cellulare. Il sodio è il principale determinante della concentrazione di soluti e, quindi, dell’osmolarità nei fluidi extracellulari all’interno del corpo e nei fluidi IV. Pertanto, i liquidi a basso contenuto di sodio sono ipotonici a meno che non venga aggiunto un soluto, solitamente destrosio, e i liquidi ad alto contenuto di sodio siano ipertonici. Più comunemente, i liquidi a basso contenuto di sodio rientrano nella categoria dei liquidi utilizzati per mantenere l’acqua corporea totale (soddisfare il fabbisogno giornaliero di liquidi). Le soluzioni ipertoniche ad alto contenuto di sodio sono più frequentemente utilizzate per spostare rapidamente i liquidi nello spazio intravascolare durante la rianimazione e possono anche essere utili per il trattamento dell’edema cerebrale. La correzione dello squilibrio di sodio è un’altra indicazione per la somministrazione di fluidi ipo o ipertonici (a basso o alto contenuto di sodio). Le distinzioni tra le soluzioni di cristalloidi commerciali più comunemente disponibili sono discusse di seguito. Oltre a queste opzioni cristalloidi di base, esistono alcune alternative aggiuntive, come la soluzione poliionica ricca di lattato e le soluzioni di bicarbonato, che hanno scopi specifici relativi al ripristino del volume circolante o alla normalizzazione dei disturbi acido-base (55, 56). La modifica delle comuni soluzioni commerciali con additivi è anche un luogo comune per affrontare lo squilibrio elettrolitico e acido-base e integrare i nutrienti.

Sostituzione vs. Manutenzione

I liquidi sostitutivi sono progettati per “sostituire” i deficit, generalmente quelli associati all’ipovolemia e alla disidratazione. I fluidi di manutenzione sono progettati per “mantenere” l’omeostasi fornendo requisiti associati alle esigenze di manutenzione e alle perdite previste. Poiché i deficit da sostituire nei casi di ipovolemia (intravascolare) e disidratazione (preferibilmente interstiziale) coinvolgono principalmente lo spazio del fluido extracellulare, i fluidi di sostituzione hanno una composizione simile al fluido extracellulare: ad alto contenuto di sodio e cloruro, a basso contenuto di potassio, calcio e magnesio. Al contrario, le perdite affrontate con i fluidi di mantenimento vengono perse dagli spazi fluidi sia intra che extracellulari attraverso fluidi come l’urina, che sono generalmente relativamente poveri di sodio e cloruro e ricchi di potassio, calcio e magnesio. Pertanto, la composizione del fluido di mantenimento è più vicina alla composizione totale degli elettroliti dell’acqua corporea. La bassa concentrazione di sodio dei fluidi di mantenimento li rende ipotonici a meno che non venga aggiunto destrosio.

Le opzioni di fluido sostitutivo disponibili in commercio includono: cloruro di sodio 0,9% (0,9% NaCl)2, soluzione di Ringer lattato (LRS)3, Normosol-R4, Plasma-lyte A1 e Plasma-lyte 1485 (11). Le opzioni di manutenzione disponibili in commercio includono: Normosol-M6, Plasma-lyte 567, destrosio al 2,5% in soluzione fisiologica a metà concentrazione (0,45% di NaCl + 2,5% di destrosio)8 e destrosio al 5% in acqua (D5W)9 (17). Sebbene esista chiaramente una varietà di opzioni, la realtà è che la maggior parte delle cliniche offre solo una e al massimo alcune opzioni di dimensioni appropriate per l’uso nei cavalli adulti. Quando viene immagazzinato un singolo fluido, in generale si tratta di un fluido sostitutivo, poiché questi sono disponibili in grandi dimensioni, sono i più comunemente usati e possono essere somministrati rapidamente ai pazienti che necessitano di rianimazione. Tuttavia, data la composizione elettrochimica di questi fluidi, mantenere i pazienti su questo tipo di fluidi, oltre il periodo di sostituzione iniziale, comporta inevitabilmente un carico di sodio e una sostituzione inadeguata di altri elettroliti. Mentre potassio, magnesio e calcio possono essere integrati nei liquidi sostitutivi, senza diluire il fluido di base, il carico di sodio rimane un problema.

Un carico di sodio così significativo provoca natriuresi e quindi diuresi, che è logicamente controproducente e può comportare l’esaurimento di ulteriori elettroliti. Nello studio di Lester et al., la kaliuresi e la diuresi persistevano nel periodo di recupero dopo la somministrazione di liquidi sostitutivi poliionici IV. I cavalli nel gruppo di trattamento IV non sono stati in grado di ripristinare completamente l’idratazione durante il periodo di trattamento e hanno mostrato una disidratazione di ritorno durante le 24 ore successive al trattamento (14). Una reidratazione incompleta simile è stata riportata in uno studio precedente che utilizzava soluzione salina per la reidratazione nei cavalli (57).

Il sodio che non può essere escreto contribuisce alla ritenzione di liquidi e predispone al sovraccarico di liquidi e allo sviluppo di edemi. L’approccio generale alla fluidoterapia negli equidi adulti è stato quello di considerarli relativamente tolleranti agli sforzi di terapia fluida troppo zelanti rispetto alle loro controparti di piccoli animali, in gran parte a causa del numero relativamente inferiore di casi di disfunzione cardiaca o insufficienza renale. Tuttavia, nel paziente adulto malato o nel neonato con minore tolleranza per un grande spostamento di sodio, il potenziale sovraccarico di sodio e liquidi dovrebbe essere riconosciuto ed evitato.

Poliionico bilanciato contro soluzione salina

Una recente controversia all’interno della terapia con fluido cristalloidi è il passaggio dall’uso dello 0,9% di NaCl come fluido sostitutivo di scelta a favore di una soluzione elettrolitica più bilanciata. Storicamente, la soluzione salina è stata il fluido cardine di scelta nella medicina umana a causa della percezione che sia la scelta fisiologicamente più appropriata. Tuttavia, questo è stato messo in dubbio a causa delle preoccupazioni relative agli effetti dell’aumento del carico di cloruro dalla sua somministrazione (58-60).

La soluzione fisiologica allo 0,9%, o soluzione salina normale, contiene solo sodio e cloruro e ciascuno di questi componenti esiste in livelli più elevati in questo fluido rispetto a quelli presenti nel plasma equino normale (154 contro ~130-140 mmol/L per il sodio e 154 contro ~90–100 mmol/L per il cloruro) (11). La normale somministrazione di soluzione salina determina quindi un elevato carico di sodio, che stimola la natriuresi che può essere controproducente nei pazienti affetti da ipovolemia o disidratazione. Una preoccupazione potenzialmente maggiore per quanto riguarda l’uso della normale soluzione salina, tuttavia, è associata all’elevato carico di cloruro dopo la somministrazione. È stato dimostrato che ciò si traduce costantemente in un’acidosi metabolica ipercloremica – da qui la descrizione comune della soluzione salina come “fluido acidificante”. Questo effetto sull’equilibrio acido-base può essere spiegato nel contesto di una forte differenza ionica, poiché l’aumento del carico di cloruro si traduce in una diminuzione della differenza di ioni forti, una diminuzione dell’eccesso di bicarbonato e di base di conseguenza e, infine, una riduzione del pH del sangue . In pazienti che già soffrono di disturbi acido-base, questo può essere particolarmente controindicato. Uno studio su cavalli di resistenza che confrontava la soluzione salina con i fluidi poliionici acetati ha mostrato una diminuzione della differenza di cloruro di sodio coerente con il potenziale di un’acidosi metabolica ipercloremica nei cavalli a cui era stata somministrata soluzione salina (60). Inoltre, è stato dimostrato che l’uso di soluzione fisiologica sia nell’uomo sano che in quello critico determina un aumento del rischio di compromissione renale, che si ritiene sia spiegato da una vasocostrizione renale mediata dal cloruro e dalla successiva riduzione della perfusione renale (58, 59, 61). Nonostante queste preoccupazioni, un’ampia revisione Cochrane che ha valutato 21 studi randomizzati controllati e tre studi in corso non è stata in grado di identificare un miglioramento della mortalità negli adulti o nei bambini critici umani trattati con una soluzione tamponata rispetto alla normale soluzione salina (62).

Mentre una soluzione elettrolitica bilanciata è preferita per la maggior parte dei pazienti equini, ci sono alcuni stati patologici in cui sarebbe preferibile il cloruro di sodio. Il primo di questi è logicamente pazienti con un’alcalosi metabolica ipocloremica, poiché la propensione per un’acidosi metabolica ipercloremica può effettivamente essere di beneficio nel correggere questo disturbo. Anche la soluzione salina normale è stata generalmente scelta preferenzialmente rispetto alle soluzioni elettrolitiche bilanciate nei pazienti iperkaliemici. Questo perché tutte le soluzioni elettrolitiche bilanciate contengono del potassio, che potrebbe teoricamente peggiorare l’iperkaliemia. Tuttavia, l’acidosi indotta da fluidi ad alto contenuto di cloruro induce uno spostamento del potassio fuori dalle cellule che può aumentare il potassio in misura maggiore rispetto alla soluzione di Ringer lattato (63, 64). Infine, il cloruro di sodio è considerato superiore nei casi di trauma cranico, poiché si ritiene che la relativa ipotonia di soluzioni elettrolitiche bilanciate possa provocare spostamenti di liquidi che potrebbero comportare un aumento della pressione intracranica (59).

Soluzione salina ipertonica

Più comunemente la soluzione salina ipertonica è disponibile come soluzione al 7,2%, con un contenuto di sodio di 1.232 mOsm/L, che risulta in una tonicità quasi nove volte superiore a quella del plasma (65). La somministrazione di questa soluzione ipertonica determina spostamenti di fluido significativi e rapidi nello spazio intravascolare, inizialmente dagli altri compartimenti extracellulari (cioè spazio interstiziale) e continuerà dallo spazio intracellulare. Come risultato di questi spostamenti di fluidi, l’espansione effettiva del volume circolante è dell’ordine di 3,5 volte il volume somministrato (11). Nonostante una tale rapida espansione iniziale, questo effetto è di durata relativamente breve, a causa della ridistribuzione degli elettroliti e dell’acqua attraverso la parete del vaso come previsto con tutte le somministrazioni di cristalloidi IV. Pertanto, per un effetto duraturo e, per evitare effetti negativi della disidratazione intracellulare, la somministrazione di soluzione salina ipertonica dovrebbe essere seguita da maggiori quantità di cristalloidi sostitutivi isotonici EV. La somministrazione di liquidi enterali può fornire un’alternativa alla sostituzione isotonica endovenosa dei cristalloidi dopo la rianimazione con soluzione salina ipertonica. Nei vitelli con diarrea e disidratazione e acidosi moderate, la soluzione salina ipertonica EV di piccolo volume seguita da una soluzione di elettroliti per via orale è risultata efficace nel migliorare rapidamente l’idratazione e lo stato acido-base (66).

La rapida espansione del volume ottenuta con la somministrazione di soluzione salina ipertonica rende questa scelta eccellente nella rianimazione del paziente ipovolemico. In uno studio sperimentale in cui i cavalli anestetizzati sono stati sottoposti a dissanguamento controllato per ottenere uno shock emorragico indotto, la somministrazione di soluzione salina ipertonica ha determinato una rapida espansione del volume plasmatico e della produzione di urina, insieme a aumenti sostenuti di numerosi parametri cardiovascolari tra cui gittata cardiaca, gittata sistolica, pressione arteriosa media, e contrattilità (67). Comparativamente, la somministrazione di una soluzione salina isotonica ha determinato solo aumenti transitori della pressione arteriosa media ma nessun cambiamento in altri parametri cardiaci, volume plasmatico o diuresi (67). Questi rapidi spostamenti dei fluidi sono anche utili in pazienti affetti da aumento della pressione intracranica e/o edema cerebrale potenzialmente letali, come mezzo per ridurre il volume intracranico. Altri presunti benefici della soluzione salina ipertonica includono effetti antinfiammatori, antiedema e potenziali inotropi, sebbene l’ultimo di questi sia difficile da separare dai suoi effetti di espansione del volume (11). Esistono evidenti controindicazioni, come nel paziente già gravemente ipernatremico (a meno che non preveda la necessità di trattare l’edema cerebrale), così come nei pazienti con perdite ematiche incontrollate dove l’aumento del volume circolante e dei benefici inotropi può effettivamente essere problematico.

Tasso/dose di somministrazione di cristalloidi

La velocità di somministrazione dei cristalloidi è tipicamente dettata dall’indicazione per la fluidoterapia. Tuttavia, come sopra brevemente discusso, ad oggi c’è stata spesso una propensione a trattare con velocità di fluidoterapia molto aggressive, specialmente per problemi particolari come le occlusioni intestinali. Oltre alle preoccupazioni relative all’elevata velocità dei fluidi con conseguente diuresi controproducente (in particolare con l’alto contenuto di sodio dei fluidi sostitutivi comunemente usati nella pratica equina), altri potenziali inconvenienti di questo approccio includono il costo, la mancanza di benefici effettivi e il potenziale dannoso sovraccarico di liquidi .

È interessante notare che gli studi che valutano l’uso di fluidi IV per migliorare il contenuto di acqua fecale sono stati contrastanti. Lester et al. (14) hanno identificato che tassi di 100–150 ml/kg/giorno (~2–3 L/h o 2-3 volte il mantenimento) aumentavano il contenuto di acqua fecale, sebbene non vi fosse alcun beneficio aggiuntivo del tasso più alto rispetto a quello più basso. In contrasto con questo, Lopes et al. (36) hanno riscontrato che dosi fino a 5 L/h non avevano alcun effetto sull’idratazione del contenuto del colon o delle feci. La differenza nei risultati di questi due studi può essere correlata allo stato di idratazione dei cavalli e, quindi, al loro contenuto gastrointestinale, quando sono stati somministrati i liquidi. Ciò suggerisce che è improbabile che l’estrapolazione a pazienti clinici con malattie altamente variabili sia semplice e che siano necessarie ulteriori indagini. Tuttavia, mentre la fluidoterapia IV può essere di beneficio nell’idratazione gastrointestinale, il concetto di “sovraidratazione” aggressiva non è supportato dalla letteratura attuale e gli effetti della combinazione di terapia enterale e IV non sono noti.

Come notato, il concetto di sovraccarico di liquidi, un problema comunemente considerato nella medicina umana e dei piccoli animali, è stato ampiamente ignorato nel trattamento dell’equino adulto. Sebbene pochi cavalli adulti soffrano di malattie renali cardiache o croniche che predispongono al sovraccarico di liquidi, altri fattori di rischio di ipoproteinemia e infiammazione sistemica si trovano frequentemente negli equidi in condizioni critiche. Inoltre, molti di questi stessi pazienti sono a rischio di danno renale acuto e funzione renale compromessa. In medicina umana, la fluidoterapia aggressiva sia nel perioperatorio che in terapia intensiva sono state associate allo sviluppo di sovraccarico di liquidi e conseguenti effetti negativi tra cui l’interferenza con lo scambio di gas a causa dello sviluppo di edema polmonare, compromissione della guarigione delle ferite, funzione renale compromessa e aumento della mortalità nei pazienti settici e postoperatori (2 , 68). Di conseguenza, c’è stato uno spostamento verso un approccio di fluidoterapia più su misura che è regolato in relazione allo stato e alla risposta del paziente e un focus sulla de-escalation e persino l’evacuazione tramite terapia diuretica, quando appropriato (2, 68). Un’ulteriore conseguenza del sovraccarico di liquidi nelle persone che è di particolare interesse per gli operatori equini è l’impatto negativo del sovraccarico di liquidi sulla guarigione gastrointestinale e sulla funzione post-operatoria. È stato teorizzato che la fluidoterapia perioperatoria aggressiva possa provocare un successivo edema della parete gastrointestinale che può contribuire a una ridotta funzione gastrointestinale e al reflusso postoperatorio (POR) (69). Studi sulla fluidoterapia ristretta hanno dimostrato che ciò è associato a un ridotto rischio di ileo e a migliori risultati nei pazienti umani (70, 71). Oltre a ciò, è noto che le anomalie elettrolitiche, che possono essere indotte dalla terapia fluida aggressiva, contribuiscono al POR in altre specie, supportando ulteriormente la rivalutazione dell’approccio fluido in questi pazienti (71, 72). Uno studio che ha valutato l’influenza sia del volume totale dei liquidi che degli squilibri elettrolitici sull’incidenza del POR nei cavalli non ha identificato nessuno di questi come fattori che contribuiscono allo sviluppo del POR (69). Tuttavia, questo era un singolo studio che era retrospettivo nel design e non disponeva di mezzi per una misurazione accurata e coerente del bilancio idrico. Inoltre, la maggior parte dei tassi di fluidi riportati in questo studio non sarebbe stata classificata come aggressiva in base agli standard medici umani, che sono comunemente dell’ordine di 240-440 ml/kg/giorno, rispetto ai 102-117 ml/kg/giorno riportati qui (69). Pertanto, ulteriori indagini sono giustificate. Nel frattempo, è probabilmente indicato il monitoraggio del sovraccarico di liquidi in tutti i pazienti critici. Mentre il monitoraggio quantitativo di “dentro e fuori” è difficile, il monitoraggio di segni indiretti come un significativo aumento di peso o lo sviluppo di edema periferico è facile da fare. La pressione venosa centrale come metodo per valutare il volume intravascolare è stata valutata nei cavalli, ma l’uso clinico è difficile a causa di risultati inconsistenti associati a errori tecnici e potenziali effetti di malattie/condizioni confondenti.

Fluidi per via endovenosa – Colloidi

I colloidi possono essere generalmente raggruppati in due tipi: naturali e sintetici. I colloidi naturali includono sangue intero, plasma e albumina, mentre i colloidi sintetici includono soluzioni di amido idrossietilico (HES), destrani e gelatine. Hetastarch11 è l’HES più utilizzato e disponibile, ma si possono trovare e valutare altre formulazioni tra cui Pentastarch12 e Tetrastarch13. Le diverse formulazioni delle soluzioni HES variano in peso molecolare, sostituzioni e soluzione di supporto. Sebbene in precedenza considerati una componente importante della stabilizzazione e del trattamento del paziente in terapia intensiva, i colloidi sembrano essere caduti in disgrazia sia nella medicina umana che in quella veterinaria. Gran parte della diminuzione dell’uso è correlata alle controversie sui potenziali effetti dannosi, in particolare nei pazienti con malattie critiche, in particolare sepsi e ustioni, e alle conseguenti normative in Europa relative all’uso di HES. Ciò è iniziato alla fine del 2013, quando l’Agenzia medica europea ha dichiarato che HES non dovrebbe essere utilizzato per i pazienti con sepsi, ustioni o malattie critiche, in risposta ai risultati di numerosi studi di riferimento che mostrano aumenti della mortalità e necessità di terapia sostitutiva renale in pazienti (73-75). Le raccomandazioni hanno consentito l’uso continuato per il trattamento dello shock emorragico acuto se i cristalloidi non fossero considerati sufficienti, per non più di 24 ore e con monitoraggio renale. Inoltre, lo studio è stato raccomandato per la chirurgia elettiva e per i pazienti traumatizzati. Nel 2018, il comitato ha votato per sospendere l’HES dal mercato europeo a causa dell’evidenza dell’uso continuato di HES off label nei pazienti settici (76). Il voto è stato abbastanza serrato (15-13) e ci sono una serie di corrispondenze ed editoriali contrari al divieto (77, 78). Quelli a favore dell’uso continuato indicano risultati positivi in alcuni studi, la mancanza di un supporto coerente degli effetti negativi in più studi e gli studi clinici in corso che valutano la sicurezza per la chirurgia elettiva (PHOENICS (NCT03278548)) e i pazienti traumatizzati (TETHYS (NCT03338218)) (79-83). Ci sono anche preoccupazioni per il potenziale peggioramento degli esiti in condizioni che beneficiano di HES, in particolare nelle regioni in cui le alternative sono limitate.

Pressione osmotica colloidale e ruolo proposto dei colloidi nella salute e nella malattia

I colloidi sono molecole relativamente grandi, cariche e osmoticamente attive. La quantità di pressione osmotica creata dai colloidi in una soluzione viene misurata come pressione oncotica. Il numero di molecole, piuttosto che la loro dimensione, è responsabile dell’attrazione osmotica. Per questo motivo nel plasma è l’albumina, e non la globulina, la molecola predominante responsabile della pressione oncotica, perché di albumina sono presenti più molecole. È per una ragione simile che le soluzioni HES a peso molecolare più piccolo dovrebbero fornire una maggiore espansione di volume rispetto a HES a peso molecolare maggiore. A causa delle grandi dimensioni e della carica delle molecole colloidali, i vasi normali non sono permeabili ai colloidi, contrariamente ad altre molecole osmoticamente attive come elettroliti e glucosio. Considerando che le concentrazioni di elettroliti e glucosio si equilibrano rapidamente tra il plasma e gli spazi interstiziali, i colloidi rimangono all’interno dello spazio vascolare, mantenendo un gradiente osmotico che incoraggia il movimento transcapillare dall’interstizio allo spazio intravascolare e mantiene l’acqua nel sistema vascolare, fornendo un volume intravascolare più sostenuto espansione (84, 85).

Il principio alla base dell’uso della terapia colloidale per produrre una prolungata espansione del volume era l’equazione standard di Starling del movimento transcapillare. In sintesi, l’equazione afferma che la direzione e la quantità di movimento del fluido transcapillare è correlata all’equilibrio delle pressioni idrostatiche e colloide osmotiche, o oncotiche, tra il capillare e l’interstizio e un fattore che rappresenta la permeabilità della parete del vaso (Kf). Se applicato alla somministrazione di cristalloidi, l’aggiunta di fluidi isotonici all’interno dello spazio vascolare determina un aumento del volume e, quindi, della pressione idrostatica insieme alla diluizione del colloide/proteina e, quindi, una diminuzione della pressione oncotica all’interno del vaso. Entrambi i cambiamenti nel capillare favoriscono un movimento netto di fluido nell’interstizio. Se applicato alla somministrazione di colloide, l’aumento di volume provoca ancora un aumento della pressione idrostatica, ma l’aumento del colloide provoca un aumento della pressione oncotica all’interno del vaso, trascinando il fluido nel vaso. L’obiettivo è aumentare la pressione oncotica quanto basta per compensare e superare l’aumento della pressione idrostatica per favorire il movimento netto del fluido dall’interstizio e nello spazio intravascolare. Pertanto, teoricamente la somministrazione colloidale dovrebbe comportare un effetto di espansione del volume più significativo per un dato volume somministrato, con una minore ridistribuzione del fluido nell’interstizio, fornendo un’espansione più sostenuta e riducendo al minimo gli effetti negativi dell’accumulo di liquido interstiziale.Sebbene questo sia un concetto abbastanza semplice da comprendere, l’accuratezza dell’equazione di Starling quando applicata clinicamente è stata messa in discussione, creando dubbi sulla risposta attesa alla somministrazione di colloidi in pazienti critici (86, 87). Esistono due problemi principali con questo concetto così com’è attualmente: ci sono prove che suggeriscono che lo spazio interstiziale e il suo equilibrio dei fluidi cambiano negli stati patologici; e il rivestimento del microcircolo potrebbe non consentire il movimento del fluido dall’interstizio al sistema vascolare come si pensava una volta (86, 87). Per quanto riguarda il primo di questi, è stato dimostrato che l’infiammazione e altre patologie possono provocare una pressione negativa all’interno dell’interstizio, promuovendo il movimento transcapillare del fluido in questo spazio e la successiva formazione di edema (88). Il pensiero è che un aumento della pressione oncotica plasmatica non supererebbe necessariamente l’aspirazione di fluido nell’interstizio simile al vuoto e quindi risulterebbe un accumulo di fluido. Ad aggravare ulteriormente questo aspetto, si propone di limitare la ricaptazione del fluido dall’interstizio nei capillari (86, 87). Ciò significherebbe che il vantaggio proposto dell’espansione del volume aggiunto dopo la somministrazione di colloidi è improbabile. Inoltre, qualsiasi fluido perso nello spazio negativo dell’interstizio può essere intrappolato, specialmente se i vasi che perdono (aumento di Kf) consentono l’accumulo di colloidi, insieme all’acqua che attraggono (86, 87). Particelle colloidali più piccole (ad esempio HES a peso molecolare inferiore) hanno maggiori probabilità di fuoriuscire anche dai vasi normali.

Indicazioni per l’uso dei colloidi

Le indicazioni per la somministrazione colloidale si riferiscono al ruolo proposto della pressione osmotica colloidale esercitata dai colloidi nel bilancio idrico tra gli spazi intravascolare e interstiziale. Nel complesso, la somministrazione di colloidi per via endovenosa viene generalmente eseguita con uno dei due obiettivi: migliorare la pressione oncotica colloidale (COP) o indurre un’espansione del volume più rapida e sostenuta rispetto ai cristalloidi durante la rianimazione con liquidi di pazienti critici (89). In relazione a questi obiettivi, la somministrazione di colloidi è stata suggerita per il trattamento di due patologie principali: condizioni che determinano una diminuzione della pressione osmotica colloidale, come l’enteropatia con perdita di proteine, e condizioni che richiedono una rapida espansione del volume intravascolare. Oltre a queste indicazioni per i colloidi nel loro insieme, le opzioni colloidali naturali come il sangue intero o il plasma sono spesso somministrate per uno scopo particolare in alcuni casi – come il reintegro di globuli rossi, proteine plasmatiche e fattori di coagulazione nel caso di sangue intero, o per benefici antiendotossici o coagulativi nel caso del plasma. Poiché il focus di questa revisione non è la medicina trasfusionale, gli autori indirizzano il lettore alla letteratura disponibile sugli usi, i presunti benefici e gli svantaggi di questi prodotti (3-5, 90-94).

Nonostante i benefici teorici della somministrazione di colloidi, i risultati degli studi clinici non sono riusciti a mostrare in modo coerente vantaggi rispetto ai cristalloidi nella medicina umana (84, 85). Gli studi clinici iniziali sulle persone hanno riportato risultati significativamente migliorati nei pazienti critici che hanno ricevuto la rianimazione del volume a base di colloide rispetto ai cristalloidi (84). Tuttavia, molte di queste pubblicazioni sono state screditate e ciò ha successivamente confuso le acque rispetto alle meta-analisi in cui erano incluse (84). Sembra probabile che la considerazione della malattia di base sia importante quando si valuta sia il beneficio che il rischio della somministrazione di colloidi. I pazienti con malattie critiche come sepsi e ustioni hanno mostrato un beneficio minimo o nullo e vi sono prove di un peggioramento degli esiti e degli effetti collaterali quando trattati con colloidi rispetto ai cristalloidi (95). Al contrario, i pazienti con shock ipovolemico, trauma e sottoposti a interventi chirurgici elettivi possono avere benefici e anche quelli a rischio di danno renale potrebbero non avere un aumentato rischio di complicanze renali (79-81, 95). Sebbene vi sia un certo supporto per il loro uso nei pazienti equini, non ci sono state prove evidenti di un miglioramento generale dei risultati.

In generale, indipendentemente dal tipo, i prodotti colloidali sono più costosi delle alternative cristalloidi, se confrontati in base al volume (85). Tuttavia, se l’aumento del COP determina il mantenimento del fluido all’interno dello spazio vascolare e una diminuzione della ridistribuzione dei cristalloidi nello spazio interstiziale, il risultato finale potrebbe essere una ridotta formazione di edema e la necessità di somministrazione di cristalloidi. Ciò potrebbe potenzialmente avere l’effetto di ridurre i costi complessivi.

Pressione oncotica colloidale migliorata

Per quanto riguarda il COP migliorato, è stato dimostrato che la somministrazione di colloidi sintetici a cavalli e pony sani in un ambiente sperimentale determina un aumento della pressione oncotica fino a 24 ore dopo la somministrazione (89, 96). Confrontando il miglioramento del COP dopo la somministrazione di un colloide sintetico (Hetastarch o HS) e plasma a cavalli sani, McKenzie et al. (97) hanno riportato un aumento simile, indipendentemente dal colloide utilizzato. È interessante notare che, nonostante il suo uso frequente nei cavalli anestetizzati nel tentativo di contrastare la diminuzione del COP osservata sotto anestesia, gli effetti dei colloidi sintetici in questi contesti sono variabili (98–101). Uno studio che ha confrontato gli effetti dell’HS con i cristalloidi isotonici sulla COP in pazienti sani sottoposti a chirurgia elettiva ha riscontrato un COP più elevato dopo la somministrazione di colloide (101). Al contrario, un altro studio eseguito su una popolazione simile ha confrontato gli effetti del cristalloide isotonico con una combinazione di cristalloide con colloide sintetico (HS) e non ha riscontrato differenze nel COP tra i gruppi (100). Quando è stata valutata in cavalli critici affetti da ipoproteinemia secondaria a malattie gastrointestinali, la somministrazione di colloidi sintetici ha mostrato di provocare un aumento significativo della pressione oncotica (102). Sebbene la somministrazione in questo studio abbia determinato un aumento del 20% circa del COP, nessun cavallo ha mostrato un ritorno del COP a quello misurato nei cavalli sani (102). Uno studio retrospettivo più recente che confronta gli esiti nei cavalli con enterocolite trattati con plasma rispetto a quelli trattati con un colloide sintetico (HS) ha riportato risultati significativamente migliori nei cavalli trattati con plasma (sopravvivenza 80 vs 27%) (103). Va notato, tuttavia, che un altro studio retrospettivo pubblicato lo stesso anno ha riportato che i cavalli che avevano ricevuto una trasfusione di plasma per il trattamento della tiflocolite/colite avevano maggiori probabilità di morire rispetto ai cavalli non trasfusi (90). La natura retrospettiva di questo studio rende impossibile identificare se ciò fosse dovuto a una malattia più grave nei pazienti trasfusi, così come il ragionamento alla base dell’uso del plasma in ciascun caso particolare (cioè, basso contenuto proteico totale, problemi di coagulazione, ecc.), rendendo il interpretazione di questi risultati particolarmente impegnativa (90).

Uso nella rianimazione con liquidi

Mentre la letteratura sui colloidi nella medicina umana si è concentrata molto sui risultati (sebbene con molte controversie sulla legittimità dei risultati), studi simili all’interno della letteratura equina sono scarsi. Diversi studi hanno valutato l’effetto della somministrazione colloidale sui parametri ematologici che sono considerati indicativi di emodiluizione, supportando la premessa che questi prodotti migliorano il volume del fluido circolante. Rapporti precedenti hanno indicato che sia le opzioni di colloide sintetico che quelle di colloide naturale riducono l’ematocrito (HCT) o il volume delle cellule impacchettate (PCV) e/o le proteine totali (TP) o le concentrazioni di solidi totali (TS) in cavalli sani (89, 97, 100, 101 , 104). Un rapporto di Epstein et al. ha documentato un aumento della pressione arteriosa sistemica in seguito alla somministrazione di prodotti HES, mentre un altro di Ohta et al. hanno documentato un aumento della gittata cardiaca (pur non riuscendo a identificare un aumento della pressione sanguigna), supportando ulteriormente il loro ruolo nella rianimazione (89, 105). Tuttavia, in uno studio sperimentale su cavalli anestetizzati trattati con endotossina, la rianimazione con soluzione salina ipertonica e HES non ha invertito gli effetti cardiovascolari negativi dell’endotossiemia (106). L’albumina, un colloide naturale comunemente usato nelle persone e con una certa frequenza nei piccoli animali, è stato recentemente valutato per i suoi effetti di espansione del volume nei cavalli (107). La somministrazione di un prodotto a base di albumina equina ha determinato una riduzione dell’HCT e della TP, un miglioramento della pressione arteriosa media e un tempo di riempimento capillare più breve (107). Chiaramente, mentre l’influenza di questi prodotti sull’esito deve ancora essere completamente chiarita, questi risultati suggeriscono un ruolo plausibile nella rianimazione del paziente equino, in particolare di fronte a un caso refrattario ad altri trattamenti.

Effetti collaterali dei colloidi

Recenti rapporti nella letteratura umana hanno portato alla luce preoccupazioni riguardo al potenziale di complicazioni a seguito dell’uso di colloidi sintetici. In combinazione con i dati affidabili ora limitati a sostegno del loro uso, ciò ha portato a un significativo allontanamento dal loro uso nella medicina umana (85). Gli effetti collaterali primari osservati nelle persone che sono stati discussi fino ad oggi includono: reazioni di tipo allergico, accumulo nei tessuti; compromissione renale con conseguente aumento della necessità di terapia sostitutiva renale; e alterazioni della coagulazione che determinano la necessità di trasfusioni di sangue (85). Gli effetti collaterali sia renali che della coagulazione possono essere più probabili con soluzioni di HES a peso molecolare maggiore associate all’ostruzione dei glomeruli e all’interferenza meccanica con la coagulazione.

Nelle specie veterinarie, gli effetti collaterali della somministrazione di colloidi non sono stati ben studiati. Non sembrano esserci segnalazioni di reazioni di ipersensibilità e accumulo di tessuto. Tuttavia, c’è stata una certa valutazione delle loro conseguenze renali e coagulopatiche. La somministrazione di HES non sembra aumentare il rischio di danno renale acuto secondo uno studio sui gatti, ma i due studi sui cani hanno esiti divergenti relativi al rischio associato alla somministrazione di HES (108-110). Cambiamenti nella coagulazione sono stati documentati in vitro nei gatti e nei cani con emoperitoneo naturale (111, 112).

Mentre c’è una scarsità di ricerche su altre sequele a seguito del loro uso nei cavalli, c’è un certo supporto per i cambiamenti nei parametri della coagulazione dopo la somministrazione di colloidi sintetici (89, 104). Gli effetti precedentemente riportati dei colloidi sintetici sulla coagulazione sono stati attribuiti sia a un effetto diluitivo che a un’interferenza con le piastrine, i fattori della coagulazione e il sistema di fibrinolisi (113, 114). Sulla base dei risultati riportati nelle persone, Epstein et al. hanno valutato gli effetti di due formulazioni di prodotti HES – hetastarch (HS) e tetrastarch (TS) – oltre alla normale soluzione salina, su vari parametri emostatici in cavalli sani (89). Lo studio ha identificato una serie di cambiamenti statisticamente significativi nei test di coagulazione. Va riconosciuto che la maggior parte dei cambiamenti era lieve, con valori che spesso rimanevano nell’intervallo normale ed è improbabile che fossero clinicamente significativi. È stato riscontrato che tutte e tre le soluzioni determinavano una diminuzione transitoria della conta piastrinica e del tempo di coagulazione attivato, nonché un aumento transitorio dei tempi di protrombina e di tromboplastina parziale attivata (rispettivamente PT e aPTT). È interessante notare che l’aPTT era più alto nei cavalli che ricevevano HS rispetto a TS. Anche l’aggregazione piastrinica è stata alterata in risposta alla terapia colloidale, con tempi di chiusura dei test automatici della funzione piastrinica prolungati in entrambi i gruppi colloidali, ancora più con HS che con TS. Un altro studio condotto da Vilojen et al. valutato gli effetti emostatici di TS somministrato a dosi variabili (10, 20 e 40 ml/kg) in cavalli sani (104). Tutti i valori di tromboelastografia (TEG) sono rimasti entro i limiti normali in tutti i gruppi durante lo studio. Tuttavia, la dose più elevata utilizzata è stata considerata più probabile che induca cambiamenti misurabili nei parametri TEG. Sebbene nessuno di questi studi sia stato condotto su pazienti clinici e non siano state segnalate anomalie cliniche del sanguinamento, sembrano in linea con gli squilibri della coagulazione osservati in altre specie. Contrariamente a questi studi, non sono state identificate alterazioni della coagulazione in seguito alla somministrazione di soluzione salina ipertonica e HES a cavalli a cui era stata somministrata endotossina in anestesia generale (115). È necessario ulteriore lavoro per valutare questi effetti nei pazienti clinici, in particolare quelli che hanno maggiori probabilità di essere a rischio di trombocitopenia, trombocitopatia o coagulopatia preesistenti.

Conclusioni

È chiaro che, nonostante il suo uso frequente, il modo più appropriato per utilizzare la fluidoterapia è tutt’altro che ben compreso. La revisione della letteratura suggerisce che molti dei problemi che affliggono i medici equini rispecchiano quelli incontrati nella medicina umana. Tuttavia, sebbene siano stati eseguiti più studi sperimentali, la letteratura equina è gravemente carente in studi su larga scala e ben progettati nel paziente clinico. Ciò limita significativamente la capacità di fornire ai professionisti raccomandazioni basate sull’evidenza per la fluidoterapia nei cavalli. Sulla base della revisione della presente letteratura sui cavalli e dell’estrapolazione dalla letteratura in altre specie, si possono fare i seguenti punti di sintesi di base:

La fluidoterapia EV rimane la via più appropriata per la rianimazione volemica, tuttavia, la somministrazione di liquidi IG e PR sono vie efficaci e apparentemente sicure per correggere e mantenere l’idratazione sistemica e aumentare il contenuto di acqua fecale a velocità riportate in letteratura.
È probabile che tassi di fluidi IV aggressivi (maggiori del doppio del mantenimento) non siano più efficaci nell’aumentare l’acqua fecale rispetto a tassi inferiori, nonostante l’aumento significativo del costo e l’aumento del rischio di anomalie elettrolitiche e sovraccarico di volume.
L’uso di liquidi isotonici non sterili può essere sconsigliato a causa del rischio di errori di miscelazione, contaminazione batterica ed endotossinica e aumento del rischio di complicanze nel sito del catetere.
È stato ripetutamente segnalato che la normale soluzione salina provoca acidosi metabolica ipercloremica, che in altre specie è stata associata a complicanze e forse a esiti peggiori. Pertanto, le soluzioni elettrolitiche bilanciate sono probabilmente preferibili nella maggior parte dei pazienti. Le eccezioni includono situazioni in cui questi effetti possono essere terapeutici (cioè, in caso di alcalosi metabolica ipocloremica). Ci sono benefici più discutibili nei casi di iperkaliemia.
Mentre il meccanismo proposto con cui i colloidi esercitano i loro effetti è stato messo in discussione, la letteratura equina fino ad oggi supporta la loro influenza sulla pressione oncotica colloidale e sull’espansione del volume.
È stato dimostrato che la somministrazione di colloidi sintetici esercita alcuni, sebbene lievi, effetti sui parametri emostatici simili a quelli osservati nelle persone e nei pazienti di piccoli animali, in particolare a dosi più elevate. Pertanto, può essere saggio limitare la loro somministrazione a dosi più basse. È importante notare che non ci sono dati da cui valutare il potenziale di ulteriori effetti collaterali osservati in altre specie.

Come si può vedere in tutta questa recensione, rispetto alla valutazione dei fluidi nel contesto dell’essere un farmaco, la preponderanza della letteratura equina si è concentrata sulle prime due “D” – «farmaco e dosaggio» – ma molto poco è stato valutato rispetto a durata o de-escalation. Il lavoro in altre specie si è spostato sulla considerazione di come questi fattori influenzano l’esito, con particolare enfasi su preoccupazioni come il sovraccarico di liquidi (68). Ciò ha portato a considerare la fluidoterapia non come un’unica modalità di trattamento con farmaco, dose e via prescritti, ma piuttosto come intervento terapeutico con 4 fasi: la fase di rianimazione, la fase di ottimizzazione, la fase di stabilizzazione e la fase di evacuazione (2, 68). In gran parte, fino ad oggi, il medico equino medio ha probabilmente preso in considerazione le fasi di rianimazione e stabilizzazione, ma probabilmente ha trascurato le fasi successive. Tuttavia, sono state recentemente condotte alcune ricerche cliniche che valutano le possibili implicazioni della terapia fluida aggressiva, come il suddetto studio che esamina l’effetto di elevate velocità di liquidi IV sull’idratazione intestinale e un altro che valuta la relazione tra somministrazione di liquidi IV e sviluppo di reflusso post-operatorio (36, 69). È incoraggiante vedere un movimento verso questo tipo di pensiero e una maggiore considerazione delle implicazioni della mancata riflessione su queste ripercussioni per il paziente.

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